台大醫院王至弘醫師 骨科
ＷeＧenius第12刊‧2004年‧
台大醫院‧王至弘醫師【醫師介紹】
邱家慧／劉亦棻專訪
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1.骨科和一般外科有什麼不同呢？
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2.骨科大部分是學習哪些方面的知識？
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3.您在面對病人時會不會因為年齡、性別、職業而有不一樣的處理方式？
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4.如何預防骨質疏鬆？只有老年人才需要注意骨質疏鬆嗎？吃含鈣量高的食物有用嗎？
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5.有什麼疾病會引起骨質疏鬆?
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6.運動時如果遇到運動傷害，有沒有什麼方法可以簡易治療，還是一定要到醫院治療？
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7.有些民眾習慣至國術館治療一些日常跌打損傷的問題，請問這樣做適當嗎？
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8.有人喜歡把骨頭凹出聲音，這樣對關節有影響嗎？
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9.日常生活中如何保養關節？
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10.怎樣才能增高？
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11.那有沒有人生下來就是比較容易受傷？
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12.什麼是微創手術？
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13.在什麼樣的考量下需要修補關節或是更換人工關節？
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14.能夠用哪些材料替代人體骨骼？
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15.什麼是導引式骨再生術？
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16.有人骨頭斷掉了要打鋼釘，那鋼釘是否就留在體內不拿出來呢？
在醫學領域，各科之間具有重疊性和相關性。骨科其實不只侷限在骨頭，它還包括四肢和脊椎，其中四肢還包含皮膚、神經、血管、骨頭、肌肉纖維、韌帶、關節、軟骨。譬如說皮膚外傷、神經、肌肉就和整形外科有重疊；如果是和脊椎有關的手術就和神經外科有重疊；治療方面，骨科也有很多病症不需要開刀而是施行復健治療，就和復健科有重疊；關於神經上的問題也和神經內科有重疊；如果說是風濕的病人，也就跟內科的免疫風濕科有重疊；一般病人可以在免疫風濕科或骨科就診，但如果要開刀的話，通常免疫風濕科會把病人轉介到骨科。可見，大部分的人的病症都有相關性，在哪一科看診都可以，各有各的專長。
就骨科來講，骨科醫師的研究含括軟組織、神經、血管、韌帶到骨頭。如果是單方面的問題但有牽涉骨頭，還是骨科比較熟悉，譬如說整形外科，雖然他們對軟組織、神經、血管也很有經驗，但對骨頭就比較沒那麼熟悉，所以牽涉到骨頭的治療，就會和骨科一起合作。
很多病人可能一開始先看家醫科，或是先看復健科，然後才轉到骨科看診。最常遇到的是病人覺得：『我不是骨頭的問題，我明明是筋在痛。』所以去看復健科，他們可能不知道骨科是從軟組織，神經、肌肉到骨頭，軟骨韌帶全部都有。包括腰酸背痛、神經痛、脊椎的問題都是骨科的領域，所以骨科的領域非常大。
要成為骨科醫師，一般醫師的訓練也都要具備，因為骨科看的不只是脊椎和四肢，也要注意到病人的身體狀況，例如術前術後會發生的狀況，因此所有內科的病症也都要留意。如果專指骨科而言，首先學生時代的解剖學要非常清楚，生理、病理學也要十分了解；再來就是骨科的診斷：理學檢查、儀器檢查、X光檢查、掃描檢查、神經檢查、血管檢查等等都要熟知，包括骨頭和韌帶的檢查都要學習。另一方面就是要學習保守治療，包括藥物學、復健治療；還有手術治療，手術前的評估、手術後的照顧和復健都是學習的範圍。
基本上就整個骨科學來講，骨科包含三大領域，或是說三個B：生物醫學Bio-medicine；生物力學Bio-mechanics，包括骨頭韌帶之間的運作都是生物力學的原理，例如骨折、釘鋼板、釘鋼釘都屬這個範圍；生物材料Bio-material，生物材料的發展在組織工程會運用上，特別像是現在組織工程和幹細胞的發展，讓生物材料的用途更為廣泛
3.您在面對病人時會不會因為年齡、性別、職業而有不一樣的處理方式？
不只是骨科醫師，對每個醫生來講，病人的性別、年齡、需求、個別狀況都不一樣，這是醫學比較複雜也相對有趣的地方。沒有一個方法可以適用到每個人身上，更沒有一定的法則，因為醫學本身是科學也是一門藝術。
4.如何預防骨質疏鬆？只有老年人才需要注意骨質疏鬆嗎？吃含鈣量高的食物有用嗎？
吃鈣片的主要目的是保存骨本。一般人每天的鈣需求量約為1000到1500毫克，之所以要吃鈣片是怕飲食不均衡，鈣的攝取不夠，。此外運動能夠讓骨頭比較緻密一點。事實上骨質疏鬆就像老化一樣，每個人都不能避免，人差不多在25歲時骨質密度最高，然後便會逐漸降低，女性因為停經荷爾蒙變少的關係，所以下降的比較快，也就是說你六十歲的骨質一定比二、三十歲時還要差一些。所以骨本維持越多越好，因為它終究是要流失。骨質疏鬆到一定的程度就容易骨折，骨折的話治療上就比較麻煩。所以骨質疏鬆就跟老化一樣每個人都要注意。我們建議女性在停經前後可以做一個骨質密度的調查，之後再做追蹤。
年輕人要先儲存骨本，第一個條件是不要太瘦，因為瘦的話骨頭會自己調節成不需要承受太多的重量，所以骨頭的強度和密度會比較低，像我們現在認為那些身材很好的女生實際上都太瘦了。第二個條件就是要多運動，有些女生怕運動肌肉粗不好看，但像國外那種青春洋溢的女生來講，她們都有一定的運動、均衡的飲食。運動的目的是讓肌肉的強度、骨質的密度增強，只要適當的間接承受力量，像散步、游泳、跑步、打籃球都可以。
理論上所有的疾病都會影響骨頭代謝，包括內分泌、糖尿病、腎臟、肝臟等這些疾病都會影響鈣、磷的代謝，甚至藥物的影響，所以這是一個很廣泛的疾病。
6.運動時如果遇到運動傷害，有沒有什麼方法可以簡易治療，還是一定要到醫院治療？
運動員如果運動過度才比較容易受傷，很多國內知名的籃球選手他們就是膝關節的十字韌帶斷掉，十字韌帶是有兩條韌帶交叉，在前面的稱前十字韌帶，容易因打籃球受傷斷裂，後十字韌帶比較常因為車禍斷裂。要避免運動傷害，運動前的熱身很重要！還有平常腳踝的運動，而這運動不外乎就是stretch與strength，就是要去動它、增加它的力量。平常我們教病人用腳尖去寫字，或是踩圓球，去感覺平衡，就可以簡少腳踝扭傷。
一遇到傷害就是要休息、冰敷，口訣是RICE（rest、ice、compression、 elevation）。急性受傷時是冰敷，因為可以消腫，腫消了以後才考慮熱敷讓它慢慢恢復。過度頻繁的跳躍動作而引起韌帶發炎，這時候最重要就是休息讓它恢復原狀，如果繼續運動，它恢復後就會變的比較長，如此一來就會喪失關節的穩定度，關節比較鬆，以後就比較容易受傷。所以韌帶受傷輕微的要休息兩個禮拜，中度要休息2～4週，嚴重一點要休息4～6週。
運動傷害如果沒有外傷，它又可分成幾種，最嚴重的是脫臼又骨折；我們的腳踝呈ㄇ字型，脫臼就是你的骨頭跑到ㄇ的外面，這樣的情況韌帶、血管、關節囊、神經都可能會斷掉，這是最危險的；再來是骨折沒有脫臼；再來是韌帶受傷；有的時候你韌帶沒有受傷，只是做一個動作比較快，使得肌腱、肌肉受傷。這些現象都一定會伴隨血管破裂，這樣就會紅腫，所以有紅腫就表示一定有受到傷害。有的人會韌帶受傷會去看中醫，給醫生拉一拉、揉一揉，其實不用去也沒關係，它自己就會消。
7.有些民眾習慣至國術館治療一些日常跌打損傷的問題，請問這樣做適當嗎？
我覺得如果需要手術才能解決的問題，還是得接受西醫的治療，像是骨頭斷掉，除非說剛好把它推回可接受的位子，其他都必須要開刀把骨頭放回原來的位子，再以石膏固定，或者是用鋼釘鋼板固定，因為如果沒有處理好愈合後就會長得歪歪的，影響其應有的功能。而如果是軟組織受傷，像某些肌肉韌帶受傷、手指吃蘿蔔甘、扭傷...等，有些情形保守治療即可，這些問題去找西醫或中醫我想是可以的。不過中醫的草藥裡面通常都沒有消毒，如果有破皮或過敏一定要謹慎處理，因為容易造成潰爛，外面潰爛裡面又受傷會更難治療。如果是某些軟組織受傷，治療上有手術的必要，卻尋求中醫或復健之保守治療，結果恐怕不會很好。
肌腱到一定的張力之下就會有聲音，像以前李小龍的電影，他都喜歡把自己的關節凹出聲音，把肌腱繃緊，從物理學的角度來看，肌腱繃緊到一定的程度後會滑動產生聲音。雖然沒有數據顯示做多少次會產生什麼結果，不過一直做應該也會痛，會發炎。講到聲音，有的聲音是病理性的，像是有小骨頭在裡面，卡在關節中當然會有聲音！聲音最多的就是退化性關節炎，不平的表面互相摩擦會有聲音，還有變厚的組織帶摩擦也會有聲音。我們也可以從聽聲音來分辨病症，最傳統的是我們可以用耳朵或一般聽診器放在關節處聽它的震動，不同的病症有不同的聲音，會有不同的響度、頻率；現在有關節聽診器，利用data base裡的資料就可以分辨什麼樣的聲音大概是什麼問題，這樣的聽診器不具有侵害性，而且費用也不高，對某些特定的疾病是有幫助的。
談到關節的保養，就跟一般骨科一樣：第一個是肌力，肌力大關節就比較穩定，關節穩定就比較不容易受傷；第二個是關節要常做伸直彎曲的動作，因為它能造成關節液的循環，讓軟骨有比較好的營養。
其實人老了每個關節都會退化，但因為膝關節和髖關節是主要負重的地方，所以比較容易退化，只不過髖關節是一個圓球，而膝關節是一個面，所以說膝關節退化的比較厲害，因為它內外受力不均勻、內側受力比較大。像騎腳踏車、游泳這類運動都對維護關節軟骨有幫助。
像歐洲人愛踢足球，可能從小踢到四、五十歲，膝蓋長期使用，就比較容易退化受傷。而在台灣，尤其是我們父母那代，營養比較缺乏、運動也不夠，容易骨質疏鬆，再加上又常常抱小孩、搬東西、挑重物，就很容易關節退化。現在很多人打電腦手腕長時間做相同的動作容易受傷，道理也是一樣，手腕跟膝關節的保養都一樣，最基本的保養就是適當的休息，鍛煉肌力和伸展，不要使用過度。不只是手腕用久了會痛，脖子固定一個姿勢很久或坐很久也都會痛，這就是肌膜炎、肌膜症候群，主要在脖子後面、後背、肩胛骨的兩旁。通常我們背會痛就是背肌和腹肌的受力不平衡，所以如果希望老了不要常常背痛，那背肌和腹肌都要訓練，因為肌肉和骨頭是一體的。訓練腹肌就是做仰臥起坐；訓練背肌則是趴著臉朝下把腿往上抬。
基本上沒有什麼好方法，最好的方法就是多運動、攝取足夠的營養、鈣質、和充足的睡眠。目前國人的營養越來越好，平均身高也越來越高。骨科醫師手術在做的「延長術」，主要是針對長短腳的病患，一般來說，增長4、5公分它的併發症並不多。但首先要把骨頭打斷，花2、3個月把腿骨延長，再來還要用3～5個月讓骨質變硬才有用。因為你把肌肉肌腱都拉長，超過它原本的長度，也就影響它的活動度和肌力，活動比較沒有那麼自由，跑跳可能都會影響。以醫師的角度而言，我們並不贊成一般人以手術的方式來增高。
玻璃娃娃就是，那是因為膠原蛋白代謝有問題，骨頭強度比較差，容易跌倒、骨折，也因為骨頭支撐力不夠所以長不高。而有的人韌帶比較鬆，尤其女生比較明顯，適合練瑜珈，但相對因為韌帶比較鬆，也比較容易受傷。
微創的微是小的意思，創就是傷害，也就是不需要對正常組織傷害那麼大就可以達到治療的目的。在骨科裡面，關節鏡手術就是種微創手術，像膝關節鏡手術，是在膝蓋附近打兩個6～8毫米的洞做手術。微創手術的好處是病人減少了不必要的傷口和組織傷害，所以恢復快、住院時間短。微創手術之後的發展就是機器臂手術，因為人的活動度還是有限，機器則可以360度做動作，用機器臂作微創手術。現在台大已經有初型的機器臂手術做某些特定的手術。
人工膝關節分成股骨（大腿骨）、脛骨（小腿骨）和臏骨（膝蓋骨）三個部分。股骨部分是由金屬構成；覆蓋於大腿骨上；脛骨部分是由金屬和塑膠所構成，覆蓋於脛骨上端；而人工髕骨部分則全由塑膠所組成，覆蓋於髕骨底部。這三個部分取代了原來的關節表面，讓病人再度可以自由活動。
我們會為病人做人工關節第一個要素，就是他關節受傷的部份已無法修補，因為人工關節是把整個關節面換成人工材料，像膝關節來講我們是用鈷、鉻合金或鈦金屬，表面是高分子聚乙烯，通常是年紀比較大的人才需要，現在可以健保給付。如果年輕人我們通常會建議用其他方法，因為人工關節有一定的壽命，約15至20年，可能用一陣子就又要換，所以我們會建議能修的修、能補的補。如果是小範圍的，就是挖別處的關節、軟骨來填補重要地方，或是拿這地方的軟骨做組織培養，再重新種回去讓它增生。
至於膝關節重建的範圍就更廣，像是側韌帶重建、十字韌帶重建。重建的意思就是重新做一個，修補則是把壞掉的地方補起來。如果韌帶或軟骨受傷，我們不會換人工關節而是用別的地方來修補，像我們會拿大腿後肌韌帶、髕骨韌帶、四頭肌韌帶這幾個地方的韌帶去補其他地方的缺損，基本上這幾個地方的韌帶取一部份都不會影響太大。有些韌帶斷掉後自己會長好，但十字韌帶比較特別，它位在關節中，因為關節液中的酵素使得它無法自己修復，十字韌帶的功用是維持膝關節的穩定度，若受損的話跑跳會使不上力，甚至肌肉會萎縮。所以通常我們會叫病人先訓練四頭肌和大腿後肌的力量以提高關節的穩定度，如果受傷的太厲害，便要考慮是否要重建。
不只是韌帶或軟骨可以用自身的其他部份來修補，骨盆的髂骨是我們的骨銀行，有時候我們會挖骨盆的骨頭去補別的地方。除非需要大量骨頭時才會考慮用培養的，因為培養比較花時間；或者我們可以用別人的骨頭或是小牛骨頭來補。而且骨頭的排斥作用比較小，經過冰凍之後免疫性也會降低。我們有許多研究是要用生物材料替代骨頭，或是用陶瓷材料、可裂解性的高分子材料也可以替代人體骨骼。
用可裂解性的薄膜做一個外殼，放在骨頭缺陷的地方，等於一個模子，希望骨頭能長成這樣，當然裡面可以放骨細胞（幹細胞）或生物材料讓它長的更快。幹細胞是多功能的細胞，在骨科上我們是用幹細胞做出軟組織細胞、骨頭細胞；而我現在的研究是利用幹細胞做韌帶細胞，目前還只是在動物實驗階段。
如果沒有薄膜的話，骨頭就沒辦法長成所要的樣子，甚至還沒長好旁邊的纖維組織就會跑進來，把空間佔去。所以薄膜就是要防止別的組織長進來，也要讓骨髓細胞長好。這不只有骨科在做，牙科也做很多，像避免牙槽長成奇怪的形狀，也需要用到薄膜。薄膜本身要是要可裂解的，否則等骨頭長好還要再開一次刀把薄膜拿出來，過去是用可裂解的PU（聚胺酯），現在比較常用PLLA（聚乳酸）。這種薄膜甚至要做成孔洞狀、表面顆粒化，有利於骨細胞接復。
16.有人骨頭斷掉了要打鋼釘，那鋼釘是否就留在體內不拿出來呢？
打鋼釘進去並不會產生太多排斥作用，因為跟它週遭的組織會生成一種肉芽組織的膜，等於跟外界隔離，只要沒有跟血液接觸，通常它的反應就到此為止。年輕人我們可能會建議過兩、三年將它拔除，拔起來後骨頭又會長滿，不拔除的話如果細菌感染就容易附著在鋼板上，而且打鋼板的骨頭會比較脆弱，受力的時候力會經過鋼板，如果跌倒的話，容易斷在鋼板跟骨頭相接的地方。
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