三軍總醫院 潘如瑜副院長 骨科
由 劉亦棻 在 二, 08/25/2015 - 21:53 發表
ＷeＧenius第40刊‧2015年‧
三軍總醫院‧潘如瑜醫師【醫師介紹】
劉亦棻／薛淳元 專訪
1.請問您為什麼會想成為醫師，怎麼會對骨科有興趣？
從小我想要成為科學家，在高二選組時，我原本的志向是選擇工科，準備考取大學物理系，我的父親告訴我，醫學也是科學，骨科就很重視物理學，像是打鋼板、打骨釘，斷骨的重建也是人體的建築物理，於是我也沒有想太多，聽從父親的建議念了醫學系。
進入醫院實習以後，我才發現這個領域最需要的就是面對人的學問。如何與人相處、如何用病人聽得懂的語言來溝通，都是很大的學問。與人有效溝通，不是教課書，或者是學長前輩教導，就能讓你心領神會的事情。要用簡單、平易的描述，讓患者及家屬知道，他們將要面對最困難的事情是什麼？不能讓他們心中的恐懼勝過理智，要讓他們了解自己可以有哪些選擇來因應疾病。
進入骨科以後，在臨床醫學研究部份，我主要興趣在骨質疏鬆、關節炎及骨頭壞死，我們的研究要比基礎醫學研究更早反應出來患者臨床的需求，目的是要盡量幫助、減少患者目前的痛苦。骨科疾病多半需要漫長的治療時間，我們需要醫師、護理師，還有物理治療師、放射治療師，一個團隊由各種不同專職人員分工合作，才能替患者解決問題，這些在治療時都要與患者溝通說明清楚。
2.醫病溝通時，最困難的是什麼呢？
溝通時最困難的事情是鼓勵患者與家屬認清事實，保持信心，要讓他們認識醫療的極限與能夠提供的幫助，還有就是每一位患者需要醫護人員的治療都是不一樣的，不可能照著教科書標準去套用。
特別是在癌症治療時，骨癌的病人數量不太多，我們經常遇到其他癌症轉移到骨頭的患者，所有的癌症都有可能轉移成為骨癌。因為癌症併發症而骨折、長骨瘤的病人，我們要鼓勵他們為了自己及家人努力治療，不要讓他們失去信心或是去尋求偏方而延誤治療。
飲食與環境、壓力大、生活緊張，是癌症的肇因，我們要設法讓患者生活規律正常，正確飲食，解除壓力。醫師不只要治病，也要治心，人們因為慾望太高而有壓力，如果無法調適心境，身體就會部份崩潰或全面崩潰。
癌症轉移到骨頭，就是全身性的轉移，如何讓病人起死回生、脫離險境，要仰賴各科醫護人員團隊合作。骨折、骨癌並不難以治療，但是轉移到骨頭時患者所承受的疼痛卻很讓人心疼。現在治療方法很進步，像是乳癌轉移到骨骼，採用治療骨質疏鬆的藥物，只要增加某種程度的劑量，就有可能抑制、阻止乳癌轉移到骨骼上面的擴散。
3.除了藥物進步之外，科技進步對於骨科疾病治療有哪些幫助？
三十多年前的骨癌治療，電子照射穿透時，皮膚、血管、神經及肌肉都會和癌細胞一起接受到能量，宛如在烤肉，簡直是玉石俱 焚，患者非常可憐，整個人像被烤焦了一樣的乾枯，照射過的部位都失去彈性。新的科技對患者生命的品質、延續與治癒是有很高的價值，現在對癌症的治療，都是以癌細胞為標靶目標，不要傷害身體正常細胞。
三總的汀州院區未來要成立高端粒子治療中心，目標是以重粒子及質子治療癌症。郭台銘先生成立的是質子治療中心，他對醫療新科技的投入很令人欽佩，目前林口長庚醫院質子治療中心已啟用。
高端粒子治療，主要是運用加速器產生放射的能量，過去是以電子來治療癌症，但是電子在身體裡面穿透時，它釋放的能量同時會破壞正常細胞。質子穿透時釋放的能量少，質子到達癌細胞時才會釋出高能量殺死癌細胞。重粒子在穿透時不會釋放能量，更能有效殺死癌細胞。日本、歐美都有運用磁場產生重粒子研發治療癌症。
4.為什麼會發生「骨壞死」？
平時我們在食用雞腿時，都會看到白色的軟骨，人體的軟骨組織也是如此，功能就是減少運動時力量對骨頭的傷害。造成骨壞死的原因，常見的是物理效應，像是運動或車禍時，一個對於骨頭或關節的撞擊，這些力學的衝擊對關節的影響最大。
不過，骨壞死多數不是立即發生，而是在身體受到極大創傷之後才發生，例如骨折痊癒之後，發現到骨壞死，因為血液無法正常供應到受創的部位，血管的新生及再生出現了不明原因的問題，脂肪細胞反而活躍增生。我們無法以人體做骨壞死的研究，只能將老鼠或兔子的血管結紮，研究創傷後缺血性的骨頭壞死。
脂肪細胞不具有支撐效力，骨頭壞死的部份被增生的脂肪細胞取代，卻沒有支撐身體重量的能力，就像是大樓的水泥被泡棉取代了，軟的東西取代了硬的東西，關節接著就會塌陷。
風濕性關節炎、氣喘兒童，長期使用低劑量類固醇，也會發生關節骨壞死。類固醇會導致細胞改變，讓血管新生能力降低，刺激脂肪細胞快速增生，所以會出現中軸脂肪堆積的體型，肚皮會變寬、臉會變成月亮臉。
再來就是酒精成癮者，也會發生骨壞死。酒精成癮的定義是飲用20％以上酒精濃度的酒，每天100cc，持續三年。酒精成癮者得到骨壞死的機率是一般人的37倍。台灣的原住民同胞有不少人因為酗酒而骨壞死，骨壞死的時間平均有十年以上。原住民經常飲用的小米酒，酒精濃度大約18％，都比水果酒或啤酒含的酒精多。有的原住民因為從小就接觸酒精，30多歲就會發生骨壞死，多數人則是在40～50歲時發生。
5.為什麼女性容易發生骨質疏鬆？
骨質疏鬆主要是女性在停經以後，大約是45歲開始，骨質快速流失。骨質的成份有三類，造骨細胞、破骨細胞及靜止骨細胞。造骨細胞建立骨質，破骨細胞破壞骨質，靜止骨細胞負責調控。骨細胞上面有骨小管，會接受化學及物理的刺激並反應，靜止骨細胞釋出的化學激素就可以調控造骨細胞及破骨細胞之間的平衡。在正常情形之下，造骨細胞與破骨細胞反應的速度是一致的，人體的骨質密度維持著平衡。
東方女性從12歲到47歲，體內的賀爾蒙週期平穩，大約35年之間骨密度的改變不大，從更年期停經開始，骨質流失就會加速。有部份的女性受到遺傳的影響，更年期之前的骨密度就會降低，更年期以後骨密度就會更差，主要原因就是造骨細胞的能力不強。
破骨細胞上面有雌性激素接受器，當卵巢功能還健全時，它分泌的雌性激素會經由血液進入骨髓腔，接受到雌性激素的破骨細胞會受到抑制。一旦停經，破骨細胞就會活化，骨質就會迅速流失30％，造骨細胞能力不強的女性，骨質可能會流失高達40％。民眾可以觀察自己的母親或姐妹，如果她們在更年期後身高變矮的情形顯著，那麼家族可能具有這種體質。
6.要如何測量骨質？
測量骨密度最準確的方法是用「雙光子骨質吸收儀」，隨著年齡的老化，身體的脊椎會長骨刺，骨刺的骨密度會特別高，會影響整體的骨密度檢測數值，檢測脊椎會讓我們高估骨密度的數據。世界骨鬆學會建議是以髖骨股骨頸測量最為準確，由於老年人跌倒時，髖部或是股骨頸骨折是最常見的骨折，這些骨折與骨質疏鬆有顯著相關性。
一般說來，女性在45歲時，還沒有停經以前，最好能做一次骨密度的檢查，先了解自己骨質的基礎。接著每三年都要做一次骨密度檢查，追蹤骨質降低的速度。骨質疏鬆的數值最好是0，表示沒有骨質流失，－1.5至－2.5稱為骨質密度減少，骨質疏鬆最低底限是－2.5，如果低於－2.5，就表示骨質疏鬆嚴重。
骨密度與骨架的大小沒有關係。皮下脂肪較厚的人，骨密度會比較多出2％，但還是要維持適當體重，因為體型胖的老人家，跌倒時會被自己的體重壓傷。老人跌倒時，有些時候來不及反應，可能會同時造成多處骨折，除了髖關節，手腕骨折及近端肱骨都會骨折，這表示骨質疏鬆相當嚴重。在國外的安養中心，為了預防老人跌倒傷到髖骨，會替老人穿上特製的臀部護墊之後，再讓老人離開輪椅活動，減少骨折發生率。
7.骨質疏鬆會有什麼風險？
骨質疏鬆是文明病，特別是女性朋友要留意。國外近十年研究發現，100名老人摔跤，一年內死亡率達到27人，主要是因為骨質疏鬆，當髖部骨折之後長期臥床，容易發生褥瘡引發感染，造成敗血症。臥床時排痰不易，會引起呼吸道感染，造成肺炎。或者是排泄不易清理，特別是女性，容易引起尿路感染，造成敗血症。上述併發症的死亡率都極高。
8.髖部骨折要如何治療？
由於全身麻醉會以呼吸器取代自主呼吸，此時肺部會塌陷，容易將液體滯流在肺部，讓患者呼吸道受到感染。所以只要患者健康情形允許，髖部骨折的治療，可以採取下半身麻醉來置換人工關節或以鋼板骨釘固定治療，患者術後3～5天在床上坐起來，一星期可以下床以輪椅代步或是以助行器幫助行走。能夠坐起來，就能咳嗽排痰，能下床就能坐便盆椅，簡單的沖浴，那麼併發症就能減少一半以上。
9.骨骼所需的鈣質，應由何種方式補充較為恰當？
單純的礦物質是無法被人體吸收的，從食物中攝取鈣質是最理想，主要是要攝取酪蛋白鈣，讓它與體內的白蛋白相結合。日本人研究發現，母乳裡面含有的乳蛋白鈣最容易與白蛋白相結合讓人體吸收。
人體腸胃道裡面的小腸絨毛，表面上有許多脂肪及蛋白質接受器，絨毛膜以吞噬反應將蛋白質吞噬吸收。小型胺基酸可以用擴散方式被絨毛膜吸收，但是進入人體的鈣離子，在小腸絨毛只能以蛋白質形式被吸收，所以一定要與酪蛋白結合成酪蛋白鈣的形式吸收。
人體腸胃道裡面的小腸絨毛，表面上有許多脂肪及蛋白質接受器，絨毛膜以吞噬反應將蛋白質吞噬吸收。小型胺基酸可以用擴散方式被絨毛膜吸收，但是進入人體的鈣離子，在小腸絨毛只能以蛋白質形式被吸收，所以一定要與酪蛋白結合成酪蛋白鈣的形式吸收。
人體一日所需要的鈣質要1500毫克。紙盒裝320ml的牛乳大約有15％的鈣質可以吸收，約是300毫克。除了乳製品，帶血的肉類，其肌肉中的肌漿網也含有鈣離子；還可以從豬血、鴨血攝取，經由動物血鈣在我們腸胃道重新代謝，就能與白蛋白結合被人體吸收。
所以鈣片一定要與食物同時食用，無論是植物、動物蛋白質都能幫助鈣吸收，單獨食用鈣片是沒有幫助的。年輕時喜歡食物牛奶、肉類，通常骨質會較好，芝麻、麻油、豆類、海菜類的鈣質含量都高；減少食用筍、香蕉，因為其中磷酸會在體內形成Ksp化學反應，讓鈣質流失。高濃度咖啡因像是咖啡、茶，對人體鈣質的影響尚無定論。汽水對於洗腎病人體內血鈣會有影響，長期洗腎患者也要注意補充鈣。
以高濃度的雙磷酸鹽類藥品治療乳癌，可以抑制乳癌細胞增生，同時會抑制造骨細胞，治療時的併發症會讓齒槽骨的破骨細胞活性增加，患者的齒槽骨骨質會變差，牙床穩定度會崩壞，下顎骨就產生骨鬆。根據文獻報導這類藥物要長期使用五年以上就有可能發生上述狀況，所以我們的治療儘量不要超過三年，對患者減少用藥的負面影響。如果患者的副作用大，可以改用副甲狀腺製劑，目前原廠建議可以連續使用6～18個月。
10.如果有筋骨痠痛、抽筋的問題，到了骨科要如何檢查治療呢？
筋骨痠痛與彈性有關，抽筋要看年齡層，女性在更年期之後容易有抽筋的現象，因為彈性隨著高齡變差。
人體在夜間睡眠時，腿部平放腳尖自然向下，此時部份肌肉會放鬆，有些肌腱仍會收縮，所以很容易抽筋。在低溫或者是游泳反覆踢水時，因為失去溫度能量降低，身體本能地會經由收縮產生能量以升高溫度，藉以抵消外界的低溫，這時最容易抽筋。
停經後的女性抽筋在門診很常見，補充鈣質或是使用肌肉鬆弛劑可以改善，冬天要穿著長襪子讓下肢保暖，夏天冷氣不能過低溫，不要吹電風扇，睡前服用肌肉鬆弛劑，肌肉的終板有接受器，接受藥物作用而抑制強大收縮的力量。
另外一類容易抽筋的人是運動員，由於長期運動讓乳酸在肌肉大量堆積，人體生理在酸的環境刺激之下，會讓神經板產生電性反應，刺激肌肉間些性收縮的目的，原本是要促進血液循環，把乳酸排出去。由於肌肉裡面有為數最多的靜脈回流，像是一個儲存池，讓血液把不需要的物質交換掉，這種抽筋就是收縮太強讓靜脈血出去，但是沒有快速舒張讓動脈血進來。
抽筋時千萬不可以踢腿或用力甩，而是要慢慢地以反方向施力，否則肌腱有可能斷裂。出血或是止痛時要冰敷，然而抽筋時要維持40oC體溫，不可以冰敷，因為低溫會讓肌肉缺血，肌纖維會受傷。
11. 關節如果有卡卡的聲音，該怎麼辦？
發出聲音時，是否會疼痛是關鍵。關節上面有一塊髕骨，俗稱膝蓋骨，它的關節需要潤滑，像是在膝蓋關節大約有2～2.5cc的關節潤滑液。包覆關節的滑液囊會分泌潤滑液，就好比人會分泌口水一樣。潤滑液如何平均分布到關節前緣與周邊，就要依賴關節皺襞，它就像是窗簾一樣會滑動，在骨頭與骨頭之間彎曲與伸直的同時，它就會隨著曲直而滑動在兩骨關節縫之間，滑動同時就會讓關節液平均分布。
關節皺襞變得較為厚硬，彈性稍微差一點時，就會在體內發出摩擦共振的聲音，當年齡超過20歲時，伸展四肢、蹲下身體時就會發出這些聲音，只要不會疼痛，都是正常反應。有些人會拉手指關節，發出聲響，是因為關節旁邊韌帶的跳動，發出摩擦共振的聲音。這些動作不會對身體有什麼影響。
闊筋膜肌腱與人體的臀大肌末端相連，接近我們的髖關節，闊筋膜肌腱很長，從髖關節一直連到大腿、膝蓋、小腿外側緣。有些人提重物時，體質上面因為闊筋膜肌腱比較緊，底下的骨頭會與它摩擦，摩擦高溫會讓血管擴張，有時甚至會引起滑液囊發炎，這種情形常見於喜好運動的人，像是田徑跨欄選手，我們稱之為「彈響腿」。主因就是肌腱因為某種原因拉傷逐漸纖維化，會變得比較硬。原本肌腱滑過骨頭不會有聲音，現在變硬的肌腱會因為共振效應讓聲音變大。
晚上睡眠時肌肉放縮；肌腱會收縮，早晨會讓闊筋膜肌腱發出喀啦一聲，還有的人會在逛街、上下樓梯、行起坐臥時，不停發出聲音，就表示發炎現象嚴重。如果沒有影響生活，沒有疼痛，可以不必開刀。
12. 關節鬆弛不穩定，容易脫臼嗎？要怎麼治療？
關節鬆弛不穩定會受到遺傳影響，主要是膠原蛋白纖維的組成結構、濃度發生改變，人體軟組織都是由膠原蛋白纖維組成，膠原蛋白纖維目前已知有21類，頭髮、皮膚或肌腱，都由不同種類構成。
身體組織伸展主要依靠第1及3類膠原蛋白纖維，像是有人的皮膚可以拉扯的很長，就是第1及3類膠原蛋白纖維結構與一般人不同，他們的關節也會比較鬆弛不穩定。在馬戲團表演時，會看到有人在鼓樂聲中從聚光燈下的一個小盒子裡面，如貓一般把身體伸展出來，這些人的關節韌帶與關節囊都非常鬆軟。貓天生的柔軟度是為了因應生命所需，人如果有這種體質就利弊參半。
臨床上面許多男性運動員，像是投手，長期拉扯肩部，原本就鬆弛的韌帶很快就變鬆，像是橡皮筋一樣彈性疲乏，柔軟度好但是彈性很差，久而久之就會成為習慣性脫臼。多方向關節不穩定，大多數都不是受傷造成，而是日常生活中的動作逐漸造成關節鬆動。
正常的關節會與肌肉產生槓桿效應，鬆動的關節失去槓桿效應，患者經常一個小動作就脫臼，就要到醫院來麻醉，把關節推回正常位置。門診經常遇到有的婦女小學時是運動選手，到了國中就不太敢運動，因為會習慣性脫臼。婚後在家裡照顧孩子，發覺關節經常會鬆脫，連上洗手間按沖水馬桶關節都會卡住或脫臼。後來兒子參加棒球隊時，發現自己有習慣性脫臼，來到我們醫院動手術治療，母親接著也就來治療。
患者在生活上的不方便會造成極大的不安全感，手術治療可以改善。我們以移動式的電腦斷層，配合電腦導航，進行肩關節不穩定的修補手術。把鬆弛的韌帶縮縫變小，增加厚度變緊實，利用帶線的鉚釘把組織縫起來，要留心不能打穿關節，打的位置不能傷到神經血管，也不能磨到關節。患者術後要避免以前會造成關節鬆弛的生活方式、工作及運動。習慣性脫臼的患者，體質都有遺傳性，大約到了大學時期就會很明顯，我們不建議手術後再從事原本的激烈運動。
13. 怎麼樣的姿勢會對骨骼有不好影響？健檢結果指出頸椎退化，應該怎麼辦呢？
坐姿要注意腰部需要有支撐，不少上班族久坐，讓椎間軟骨板往後，時間久了軟骨的彈性退化，壓到了脊椎神經根，從屁股到大腿、小腿都會感覺發麻，這就是椎間盤突出症。沙發沒有木頭椅子好，腰會失去支撐。
門診時常見到上班族，他們工作5～8年後許多人會出現這問題，勞工朋友工作時有站有坐，不太會遇到這個問題。上班族時常使用電腦，也容易發生頸椎退化。所以每50分鐘一定要起身活動，不能一直坐著。嚴重的患者在工作十幾、二十年以後，復健時拉腰都恢復不了腰部的S型弧度，那就主能動手術治療，治療及復健耗時且費力。
我們會建議民眾，桌上型電腦螢幕要比平行視線高出仰角10度，鍵盤要放在大腿的高度，讓雙手放鬆，如此才能避免頸椎受傷，而肩胛骨內側上方，俗稱膏肓的肌腱也才不容易受傷。
14. 韌帶為什麼會萎縮，受了傷才會萎縮嗎？韌帶要如何重建？重建有時間的限制嗎？
韌帶是否會萎縮，要視韌帶是否有撕裂傷，發炎，肌腱的功能讓關節伸展收縮，韌帶的功能是維持關節一定的固有形狀。
前十字韌帶、內側副及外側副韌帶都可以重建，要取出患者自身不常使用部位的肌腱，取出的部位以不影響行走或上下樓梯為主，再將肌腱跨越骨頭兩個定點，重建成為新的韌帶。
韌帶受傷三～六週內，可以考慮縫合治 療；超過六週以上，韌帶會變短，縫不起來、彈性沒有肌腱好。韌帶縫合之後，要先用石 膏板固定，在三～六週恢復期時會有韌帶沾黏的問題，韌帶裡面的結疤會纖維化、硬化，經常會有患者韌帶傷口長合了卻動彈不了，肌腱也動不了，而且復健不一定能讓受傷部位恢復功能。此時，又要再打開傷口，用刀子把沾黏的部位劃開。然後，患者必需忍痛復健，配合服用止痛藥。如果功能恢復不佳，就要換人工肌腱，這是最後一個方法。人工肌腱是由矽膠構成，手術之後功能恢復的效果有限。
15. 請問什麼是3D列印關節模型？這對於手術會有什麼幫助呢？
血友病患者的關節出血傷害自年幼時就發生，其傷害遠大於一般人的退化性關節炎。因為血友病的關節微血管出血，會引起發炎反應，一次出血可能會持續二週至一個月，體內白血球就會吞噬掉不應該出現在關節的紅血球，此時釋放的消化酶，像是膠原纖維酶就會把紅血球破壞掉，然後再讓白血球吞掉，在此同時，健康的軟骨也被破壞了。
經年累月的出血，就會致使血友病患者從青春期以後，缺乏軟骨做緩衝，關節會損壞掉，或是出現缺角、缺口，看起來就是歪七扭八的腫脹與變形。我們要進行血友病患者的人工關節修補、置換手術是十分困難的，很多患者關節處打開只見到兩支大小腿骨頭像變了形的木頭竿子一樣。
新竹科學園區人工關節的設計廠，支持我們這項手術，他們的產品也行銷到歐美，韓國，讓我們感覺MIT很令人欣慰。我們運用電腦軟體模擬人體關節軟組織，它的長度要能夠配合病患韌帶長度及肌肉張力，設計出來新的關節，然後用3D印出機，以特殊材質把它做成關節，旁邊再以橡皮做拉力測試，確定切割的角度、寬度及厚度是正確的，先以近乎全真的模型試驗一至二次，讓肌肉與韌帶的配合彈性剛剛好。等到正式手術時，我們打開關節，就能夠找到正確的定點，替患者完成手術。
16. 對於想要從醫的年輕學生，您會給予什麼建議？
要學會人與人之間的溝通、合作，學會聆聽，做最好的觀眾，學會以專業證據說服患者，讓他明白疾病成因、發展，整個來龍去脈，還有患者要如何自我照料，先從藥物、復健、生活習慣的改變來治療，恢復正常生活，手術則只是最後一步。
真誠的心、誠懇的態度，要把患者及家屬當作自己的朋友，他們一定會感受出來你想幫忙的心意，要以足夠的醫學知識、溝通能力說服病人。溝通絕對不是一次就能成功，患者也絕對會去找不同的醫師做比較。我們需要以溫和的方式，逐步讓患者達到相當的恢復，每個人的要求不同，也許只要達到六成、八成，患者就會滿意，重點是要讓他們知道有哪些選項和方法。
在學成績最好的學生，不一定能成為最好的醫師，因為他們無法向病人溝通正確、適當的治療，那麼對方感受不到你的心意，治療效果就有限。要先學會做人，真誠的做人，而非鄉愿，才能成為好醫師。
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