ＷeＧenius第45刊‧2020年‧

  台大醫院．湯頌君醫師 【醫師介紹】

劉亦棻／薛淳元　專訪

Q請問為什麼您會想成為醫師呢？怎麼會對神經內科有興趣？

我畢業於嘉義高中，1991年錄取台大醫學系。選擇醫學跟我的成長背景有關。我出生在雲林東勢，之後到台南鹽水，再遷到嘉義。自幼我成長在教會，父親從事牧師工作。從小耳濡目染，知道基督教傳福音的過程總會伴隨著醫療服務，像是馬偕博士於淡水開立馬偕醫館，蘭大衛醫師創立彰化基督教醫院等，覺得從事醫療是能夠照顧他人的工作。在初進入醫學領域時，我沒有預設什麼目的，現在想想，一路走來實在很有收穫，不但在臨床工作中感受到了服務他人時對方給予的回饋與感動，從研究工作中也能得到自我的實現。

學生時期我其實有一段時期對外科蠻有興趣，總覺得外科醫師可以針對問題即刻解決，“手”到病除，非常了不起。但是後來發現自己沒有24小時隨時保持專注力的能耐。看到學長或同學，可以開一整天刀，或是半夜緊急到醫院開刀到白天還是神采奕奕，我心中真覺得敬佩。另外，我也覺得外科會遇到各種不同的狀況，手術後的康復會依患者本身的條件而異，不見得盡如人意。我的個性應該會糾結在為什麼患者手術後的情形沒有達到我的預期？容易反覆思考繞不出來，這樣子的個性讓我覺得外科似乎不適合我。

畢業後進入神經內科有許多的機緣，一個是學生時代遇到很好的老師，一個是對於腦及神經系統的興趣。人與其他動物在身體結構有相當多的雷同之處，但腦所掌控的各種認知功能，使得我們獨立於其他動物之外，可以說是“人之所以為人”的最重要部分。這些特點，讓我在求學過程中對於腦的運作與各種疾病對於腦的影響產生極大的興趣。猶記得當年在神經科見習時，接觸到《潛水鐘與蝴蝶》這本書。作者原本是時尚雜誌ELLE的總編，在一次嚴重中風之後，全身癱瘓只剩下眨眼及動眼的能力，他在友人的協助下，一個字一個字的完成了這本著作。書中描繪了他記憶中的生病前的光景，以及生病後的內心轉折及感受。一個禁錮的身體，宛如深閉於深海的潛水鐘，靈魂的想像卻可以如同蝴蝶般的自由。因為肉體的限制，作者使用的文字很簡單，也更顯出他所面臨的真實情境的矛盾與無奈，這讓當時的我有很深刻的印象。台大醫院神經科是38年前，由創科祖師爺洪祖培教授自神經精神科分出來。通常我們在選擇次專科時，對於腦神經或心理有興趣的都會在精神科或神經科之間猶豫一下，想要探討精神與心理問題的會選擇前者，想要探討具體生理與神經功能運作的會選擇後者。我當年在神經科的見習與實習的經歷，以及相關師長的啟發及鼓勵，讓我在畢業之後進入了神經內科學習。

Q那麼神經內科處理哪些問題？

神經內科處理神經系統相關的問題，神經系統涵蓋全身，因此我們要處理各式各樣的神經系統相關症狀與疾病。比如頭痛、頭暈、手麻、腳麻、肢體無力、走路不穩、行為退化或失智、癲癇、各式動作障礙疾病、腦中風等。神經內科的病人很多是在其他科發現問題再轉診過來，門診時每一位患者看診時間都會較長，必需要藉由詳細的問診，及神經學檢查，如同偵探般的釐清患者究竟是神經科的病症，或者是其他科別如特定內科或精神科等的病症。並且透過各式的神經生理及影像檢查等，排除或者確認是特定的神經系統疾病，以及提供後續的可能治療。

Q腦部血管的急性病變或慢性病變，會有什麼症狀？

一般民眾比較熟悉的心臟，主要是依賴三條主要的冠狀動脈提供血液及養分，然而腦部血管複雜許多。大腦細胞的連結與運作，開始於頸動脈的血流供應，進到腦部之後，腦血管分支成為密密麻麻更細小的血管供應血液及養分，再回流到心臟。大大小小的腦血管，支配著腦子不同的區塊，因此每一條血管都是獨一且重要的。當比較大的腦血管產生了急性阻塞或者破裂出血，通常會產生急性且較嚴重的神經症狀，如肢體無力、語言障礙、行走困難甚或意識昏迷等。而若是比較小的血管出現問題，雖然也可以是急性的肢體無力，感覺異常，動作障礙等症狀，但也可能因為影響的區塊較不具重要功能，而沒有被及時察覺。但這樣的無症狀或輕微症狀小中風，如果陸續發生，長期累積下來便容易產生嚴重的腦神經功能退化。由於腦部的功能複雜且具特異性質，因此腦血管疾病的症狀可以各式各樣，加上造成腦血管病變的原因也是各式各樣，導致臨床上診斷腦血管疾病有時很容易，有時卻很困難且無法即時察覺。

以耳鳴為例，耳鳴是民眾就診的常見問題，耳鳴的發生可以是聽神經到腦部的聽覺系統出問題，也可以是支配聽覺系統或腦部系統的血管出現急性阻塞；也可能是腦血管本身產生了顱內動靜脈畸形病變導致耳鳴。雖然發生的機率較低，但是腦血管問題造成的耳鳴的特色是患者聽到的聲音會與心臟的脈搏頻率一致，我們稱之為脈動性的耳鳴。假如是這一類的耳鳴，通常神經科醫師可以藉由各項的檢查，確定或者排除腦血管問題造成的耳鳴，並可能藉由治療，根除這個問題，並減少未來產生腦中風的風險。

Q中風時很難醫治嗎？中風為何與失智有關？

現今的醫學進步，遠比我二十年前剛進入醫院工作時，有更多的工具可以診斷腦血管疾病，同時也有更好、更多的藥物可以控制造成腦血管疾病的危險因子。然而，發生中風的人數還是有增無減，主要還是急性中風的死亡率逐年降低，但這些發生過中風的患者，卻是再次發生腦中風的高危險群，長期累積下來，整個國家社會的腦中風病患越來越多。題外話，由於現在社會的家庭結構變化，經常讓醫師在患者發生中風的急性期，找不到親人簽署同意書，找不到親人陪伴，爾後的照顧問題也沒有人可以負責，這是遠比第一線急性醫療還難處理的問題。具體來說，大約三分之一的腦中風病患在治療後幾乎沒有症狀；三分之一的人會有後遺症；三分之一的人會死亡或重症。由於中風引起的重症病患需要後續照顧，對於自己及家庭的影響非常大；再來就是中風過的患者極容易再次中風，在醫療進步能夠減少中風死亡率的同時，患者本身及家庭要因應的負擔有可能增加。所以我們才會說腦血管疾病在現今社會是十分重要的課題。

談到失智症，一般民眾多半都聽過退化性的阿茲海默症，其實腦中風是造成失智的第二大原因。腦中風造成失智可以是一次嚴重的中風導致重要的認知功能受損，也可以是反覆的小中風導致腦部的整體或者部分認知功能及反應變慢或喪失。另外一種常見的神經退化性疾病，帕金森氏症，患者常見有顫抖，動作遲緩及行走困難等，主要的致病原因是腦部缺乏多巴胺，但是其中也有一些患者，是由於多次小中風的累積發生，造成動作變得遲緩，這是所謂的腦血管性的帕金森症。由此可見腦血管疾病的重要性。

腦中風的發生，對個人的影響是立即與現實的，即便是意氣風發、權傾一時的人物，也會因此徹底改變生活的能力。中風之後許多行為能力、思考能力，都可能減弱或失去。因此，如何減少中風的發生，或者中風發生之後可以不只保住生命，而是更有效的改善預後，是現代醫學及我們臨床醫師努力的重要方向。

Q中風的治療方式？

我們經常會向大眾宣導，時間就是大腦，任何人都可能中風，對於急性中風，我們有機會在急性期藉由特定的治療改善病症，能夠愈早到醫院接受適當的處置，腦部的神經愈可能不會壞死，愈可能存活下來。患者愈晚到醫院，醫師能做的就很有限了。

以現有的醫療進展，我們最在意的是中風發生後的第一天。從前對急性腦中風的治療是在中風發生的3小時之內，注射血栓溶解劑，是唯一的有效治療方式。自2015年，新的治療技術發展，對於較大血管的急性阻塞，可以用類似心導管的方式進入腦血管，把造成阻塞的血塊移除，這樣的手術方式最適合在中風發生的6小時之內進行；符合特定條件的患者在24小時之內手術也有效果。總而言之，針對阻塞性的中風，讓血管可以再度建立好循環功能，讓腦組織可以不要壞死，是目前改善急性中風的症狀及預後的最佳治療。

不過，這些治療方式也有限制，不是全部的患者都能100％痊癒。每一種治療的方式都有不完美之處，以血栓溶解治療為例，40％的患者可以改善，10％的患者還是有死亡的風險，大約6％的患者治療後會出血。經動脈血栓移除治療，可以讓40％的嚴重腦中風患者，治療之後能自由行走並自理生活，雖然相較早年只有10％～20％的良好預後，已經進步許多。但仍然會有20％的病患，預後相當差。我們一再強調，患者與家屬要考慮到沒有一項治療能夠保證病人在中風之後，能夠恢復到何種程度。民眾一定要認識到醫學的極限，醫師能100％盡心力，但是沒有辦法突破所有的極限。

Q中風的症狀，可能自己意識到嗎？民眾應該如何掌握腦中風的黃金救援時間？我們經常會忽略了哪一些腦中風的徵兆？

腦中風不一定會有症狀，雖然大部分的急性腦中風會產生明確的局部的神經功能症狀，但少數的症狀也可能極輕微或不典型。我們在臨床上都遇過各式各樣的中風症狀，較常見的，大約70～80％的患者會有嘴歪眼斜、手腳無力、說話障礙等症狀。但像是嚴重的頭痛或頭昏、急性視覺模糊、意識改變、走路歪斜等，也可以是急性腦中風的表現。這些症狀因為較少見，容易在發病的第一時間被忽略，以為是其他常見的問題，如感冒，藥物，或者其他身體狀況的影響，因而耽擱了第一時間就診。現在無論是消防急救系統與民眾衛教，我們都強調有急性或者突然發生的腦或神經相關症狀，都要先考慮中風的可能性，因為腦中風發生初期立即送醫是有機會治療的。各個醫院的急診對於發生腦中風三小時內到院的個案，都會給予最快速的評估與處置，也藉此呼籲大眾要有警覺，不要錯過治療的最有效時間。

獨居或是沒有意識到自己可能會發生中風的人，常會錯失即時就診的時間。一般民眾首先要留心，自己是不是中風的高危險群？傳統的三高加上心律不整，是最常見的中風原因；抽煙，不論年紀大小，都較不抽煙的人容易中風。其他危險因子包括：過去曾經中風或是家族曾經有人中風；不運動，生活作息混亂；而女性雖然中風的風險比男性低，但停經之後，由於缺少賀爾蒙對血管的保護作用，中風的風險會變得跟男性相當。

另外，腦血管疾病的臨床表現不是只有急性腦中風，也可能是腦血管因為某些疾病的影響，逐漸產生狹窄阻塞或微小破裂出血的變化，導致腦神經細胞的壞死，臨床上看起來很像退化性的神經疾病，如失智或者巴金森等，但其實是腦血管疾病造成的。由於我們的社會慢慢的步入老年化人口組成，腦血管疾病造成的慢性腦神經功能缺損，也是這幾年越來越被關注的議題。

Q為什麼腦中風的發生，在年輕人身上較過去常見呢？

我覺得這是一個很複雜的議題，整體來說，常見腦中風還是發生在年紀較大的族群，但我們的確也觀察到，年輕人中風似乎變得相對過去來說常見。臨床上我們定義45歲以下的中風為年輕型中風。相較於年紀較大的中風，年輕型中風常常要考慮較少見的中風原因，比如頭頸部血管剝離、自體免疫或凝血功能異常疾病、基因遺傳疾病、特殊心臟疾病等等，但其實有不少年輕型中風與常見的心血管危險因子有關。像是輕忽高血壓與飲食的控制，喜歡食用高油高鹽食物、抽菸、熬夜、或是過勞等。年輕人因為這些可預防的問題導致中風發生，反而需要家裡的長輩照顧，是很可惜且令人難過的，應該更加強宣導控制心血管因子要從年輕做起。

Q想請您談談心房顫動與中風的研究。

神經科醫師，習慣觀察患者狀況，去做各種可能的聯想並推敲。門診時面對初診的病人，常需要花時間鉅細靡遺地詢問患者的症狀，並運用各式工具做完整的神經學檢查，分析患者的症狀是在哪個神經出了問題，再提出治療方案。

面對已經發生腦中風的患者，由於引起中風的原因很難完全移除，所以大多數的患者仍然要預防中風的再次發生。預防中風的藥物可以簡單分成抗血小板藥物及抗凝血藥物兩大類。一般為民眾熟知的阿斯匹靈或保栓通是抗血小板藥物。目前大多數的腦中風患者都服用阿斯匹靈來預防中風，只有一小群病人，由於有特定的心律不整－心房顫動，或是心臟瓣膜出了問題而更換過心臟瓣膜，需要服用抗凝血藥物。

心房顫動是造成腦中風的重要危險因子，但相較傳統的三高，容易被忽略，因為臨床上要確定診斷較不容易。心房顫動可能導致血液流至心臟時產生瘀滯而生成血栓，順著血流漂散至腦部阻塞血管。相較其他類型的中風，心房顫動引起的腦中風常較為嚴重，預後也較差。心房顫動發生的比例會隨著年齡增長而增高，特別是高齡70、80歲以上的長者，可能有5％～10％的盛行率。持續型的心房顫動可以在體檢時藉由心電圖檢測發現，然而，若是陣發性的心房顫動，在例行檢查時不容易發覺，且因為心悸等症狀不一定明顯，常常是等到中風發生了才知道有心房顫動的問題。

抗凝血劑相較抗血小板藥物可以更有效的預防心房顫動引起的中風。過去我們使用可邁丁這個抗凝血藥物來預防心房顫動引起的中風，可邁丁問世已經數十年，透過抑制維生素K，阻斷凝血因子的生成，使血液不易凝固而產生血栓。所以服用可邁丁的人，攝取富含維他命K的食物，例如綠色蔬菜或動物內臟等，每天的量應固定。另外，也要留心可邁丁和藥物、保健食品與中草藥的交互作用，嚴重的交互作用可能導致抗凝血劑的藥效增強，提高出血的傾向，出血可以在任何部位，包括腦部而產生嚴重的後遺症。臨床上使用可邁丁需要定時抽血檢測凝血功能，並根據結果調整藥物劑量。大約十年前開始，陸續有四種新的口服抗凝血劑問世。這些藥物的作用為直接抑制特定凝血因子，因此具有固定劑量及療效穩定的優點。幾個大型的臨床試驗都證實新型態，非抑制維他命K的口服抗凝血劑相較於可邁丁，預防缺血性中風的效果相當或更好，而出血的風險類似或顯著較低。因此，臨床醫師對於中風高風險或者已經中風過的心房顫動病患，第一線開立的藥物都會是新型態的口服抗凝血藥物。但因為這類藥物無法用簡單的實驗室檢測來常規監測藥效，病人自己應該要養成規則服藥的習慣才能有效的減少腦中風的發生。

Q穿戴式電子裝置的研究對於心房顫動預測中風的發生有什麼助益？

由於腦中風病人約有15～20％與心房顫動有關，且有抗凝血劑可以有效預防心房顫動引起的腦中風，因此我們在醫療上會盡可能的找到中風病人有心房顫動的可能，比如24小時心電圖，甚或者近期開始在醫院可以自費施行的2週心電圖監測，或能夠持續監測3年的皮下植入的心電圖裝置等，都是可能會建議的檢查項目。

但由於這類的心電圖裝置，目的是在高危險中風族群或已經發生中風病人確診是否有心房顫動，對於一般的民眾，並不被建議當成例行的篩檢工具。如何利用有效又簡單的方法或者裝置，成功的篩選出高度懷疑有心房顫動的病人，再進到醫療院所進行心電圖的確診，是目前很重要的醫療概念。簡單來說，心房顫動的特點是，不規律的不規律性心跳，因此，摸脈搏來自我檢測，看心跳規不規律其實是最簡單的判斷是否有心律不整的方式。

這幾年，穿戴型智慧裝置盛行，由於這些裝置可以簡單偵測心跳，除了顯示心跳數之外，這一兩年開始看到一些應用穿戴型智慧裝置來篩檢是否有心房顫動的新聞內容。我之前幾年曾經參與台大醫院、台大電資學院及聯發科的研究計畫，利用特定的數學演算法，判斷住在腦中風加護病房的病人所記錄的血氧偵測裝置測量到的心跳是否為心房顫動，準確率可以達到接近97％。蘋果公司的Apple Watch今年有發表該公司開發的APP用來篩檢心房顫動的正面顯著結果，顯示未來應用穿戴式裝置來偵測心房顫動或其他相關的生理功能監測會是未來這類產品的發展趨勢。必須強調的是，穿戴裝置非合格之醫療器材，不負診斷之責任。就算結果顯示為正常，仍無法排除有心房顫動的可能，同理反之。若有臨床相關的症狀或者心房顫動篩檢顯示異常，後續都仍需要到醫療院所進行進一步的確認。

Q凝血功能異常為什麼會與中風有關？如何查覺自己患有凝血功能異常？

缺血性中風的原因除了腦血管本身異常，或者心臟結構或者心律異常外，也可能跟凝血功能異常有關。凝血功能異常容易導致血管內產生血栓。常見於下肢靜脈。如果靜脈內產生栓塞，由於血液無法順利回流心臟，可能導致肢體腫脹。血栓也可能順著血液回流至心臟，經由動脈跑到肺部造成肺動脈栓塞影響呼吸，或者藉由體內的右到左分流的異常結構，如心臟有開放性卵圓窗等，跑到腦部產生急性腦梗塞。另外，凝血功能異常也可以直接在心臟產生血栓，順著血流造成腦部血管阻塞，或者直接在腦部靜脈產生栓塞等，導致各式各樣不同的腦中風表現。造成凝血功能異常的原因有許多，有些是先天的遺傳性疾病，有些與癌症，自體免疫疾病或者與可能誘發凝血異常的藥物有關，另外，過高的血紅素或者體內缺鐵等等，也可能會造成容易凝血的問題。臨床上，分辨中風發生的原因，找到可能是凝血功能異常導致的中風，並且針對凝血功能異常的問題予以對症下藥，才能夠有效的預防下一次的中風發生。在沒有發生嚴重問題之前，要察覺自己有凝血功能異常並不容易，通常還是要看是否有不正常的出血或者無法解釋的瘀青，刷牙時經常出血、鼻血不止等等。如果有上述的問題，或者家族成員被診斷出可能遺傳的凝血功能疾病時，可求診相關醫師釐清問題。