ＷeＧenius第45刊‧2020年‧

  三軍總醫院．陳信傑醫師 【醫師介紹】

劉亦棻。薛淳元。張睿明　專訪

Q請問為什麼您會想成為醫師呢？怎麼會對耳鼻喉科有興趣？

我來自屏東新園鄉下，家中務農，高中時期我越區考取了雄中。記得在高一接近元旦時，有一天肚子痛，當年就醫不便，父親先載我去萬丹，當時只有一間檢驗所開著，檢查後發現白血球過多，懷疑是闌尾炎，只得趕快去屏東市區接受手術。所幸遇到一位國防醫學院M63期畢業的學長，在當地開業行醫，他大半夜起床替我進行手術，這是我第一次明白，醫師有能力幫人減輕症狀，同時身負解救生命的使命，這個經驗讓我對醫師工作既敬佩又嚮往。

其實成長在傳統務農家庭的我，雖然成績還不錯，父母對我的期待就是只要能有鐵飯碗就足夠了。當初懵懵懂懂的我，本來想以師大生物系為第一優先選擇。老實說自己也沒特別的興趣志向，聯考的成績表現，大約能夠錄取私立中山醫學院醫學系。之後在考量了經濟因素，再加上家人的鼓勵下我報考了國防醫學院，接受了國家的栽培。

國防醫學系畢業時，想要留在三總服務，除了成績排名要前面，幸運之神的眷顧也挺重要，當時排名在前面的同學剛好都沒有人選擇耳鼻喉科，因此我就順利留在院內。在整個求學及見實習過程中，我較偏好外科，說來也奇怪，老師上課講解“聽小骨成型術”，我本來以為這是整形的範疇，沒想到是耳鼻喉科範疇，我才恍然大悟，原來除了開業看診之外，耳鼻喉科居然還能開刀。而且透過這樣的精緻重建手術，就可以改善人們的聽力。人類聽小骨的大小，以鐙骨來說，大約是3 x 2.5公釐，雖然是人體最小的骨骼，卻掌管了這麼大的功能。

當年耳鼻喉科通常就是兩個星期的實習時間，隔年很難有機會再到同一科實習，但很巧的是我有兩次耳鼻喉科實習經驗，更加強了我對它的興趣。另外就是在求學時期，每當我回南部陪伴外公時，都要極度大聲的和他說話，我才發現原來外公他有早年漸進性聽損，這也讓我對聽力障礙的患者之溝通困難有很深刻的印象，種種因素，讓我在因緣際會下走入耳鼻喉科。

Q在多數人的認知，聽力障礙就是「聽不清、聽不到聲音」，那麼要如何測得聽力障礙呢？有哪些人們習以為常的情況，卻渾然不知道其實已經發生聽力障礙了？

一般人通常很難察覺身邊的人有聽力的問題，更別說自己會意識到聽力出了問題。最常見的情況是，當有人問你“剛才你說了什麼？可以請你再說一次嗎？”還有人因為有一個片段沒有聽清楚，他會詢問其他人，剛才是說了什麼？聽力障礙的人，無法聽到某些高頻率的語詞，或者是句末的幾個字，很多時候，並不是沒有聽見完整的一句話，而是漏了幾個字。

另一個現象是，有些人會不自覺的提高音量講話，像是我們軍方會有許多機具與砲擊的環境，軍人在長期噪音環境之下造成聽力受損。門診時，我們也偶爾會聽到好像有人在候診區吵架，病患抱怨“怎麼沒有叫到我的號碼看診？怎麼漏掉我？”其實是他沒有聽到，而又因為聽力不好，不知不覺地會和他人大聲理論了起來。有人在吵雜環境下開會時，對講者說的內容會聽不清楚；或走在馬路沒聽到按喇叭的聲響。家人會發現家中的長輩把電視或音響的音量開得很大聲，手機音量增加，耳機音量越開越大聲，或是注意力變差、反應變得冷漠、對另一半說的話沒有回應，那麼通常家人會懷疑病患是否聽力出了問題？會想辦法陪他者來就醫。

發生聽力問題時，有些長輩會有孤立、冷默的表現，對外界沒有反應；小朋友則會注意力不集中，說話、表達不清楚。孩童通常因感冒引起中耳炎、中耳積水，而影響聽力。台灣目前有新生兒篩檢，可以提前發現耳朵先天性疾病的問題；再來在四歲、小學一年級、四年級時，都會再做聽力篩檢。雖然中間有時間落差，所以若是發現孩子有異狀，可以到醫院檢查。

聽力障礙會區分等級，以分貝為單位，25分貝以下是正常。聽力檢測出來的數值越高，代表聽力越差。分級有輕度聽損為26－40分貝、中度41－70分貝、重度71－90分貝、極重度則高於91分貝，數值越高，越不好。一般人正常講話的音量約是55－60分貝。民眾可以簡單的自我檢測，例如拿起手機左右耳都聽一下，或是一耳遮住、用另一耳聽，看看有沒有差別。也可以用鐵製品物件，敲一下桌腳，再放到耳邊聽，看看自己接受純音反應的情形。

Q聽力障礙的原因有哪些？人們的身體會因為其他的疾病引起聽力障礙或耳聾嗎？

首先，新生兒先天性聽障，每一千名新生兒中有1－4位，這是相對常見的疾病。其發生原因例如早產、核黃疸、缺氧、感染（腦膜炎）或是遺傳性疾病（先天或後天）。其次，老人聽力障礙是因為退化。再來是後天性聽障，像是因感染引起，或是血管的問題，免疫的問題及創傷造成；停經症候群之婦女，癌症用藥（耳毒性藥物）及利尿劑都可能引起聽力障礙。

最常見的原因就是感冒造成急性中耳炎。感染或免疫疾病，特別是代謝性疾病的共伴疾病如糖尿病，高血脂，高血壓，容易引起血管性的問題，就會加重聽力受損。洗腎的患者，有些聽力會受損，因為腎臟的一些結構與內耳十分相像，所以我們會看到腎病患者的耳朵也有可能發生病變。

病毒性疾病，像是曾經長過水痘，那麼病毒會埋藏在神經節裡面，當免疫力變差，生活壓力大時，這些病毒開始在體內活躍，這類帶狀病毒會引發帶狀皰疹，造成耳朵聽力受損，面部神經也可能麻痺。我也曾經在健保資料庫統計出一個結果，因為病毒性肝炎是台灣的國病，所以有些病毒性肝炎患者，得到突發性耳聾的機會較其他人來的高。臨床上統計顯示，突發性耳聾的發生，80－90％原因未明，1－2％與腦部腫瘤及中風相關。

Q聽力障礙的治療方式有哪些？可以服藥就讓聽力變好嗎？

急性聽力損害，像是急性中耳炎，可以利用藥物，例如使用抗生素十天至兩週的治療。而急性創傷性耳膜破損可以利用手術補耳膜，或者重建聽小骨。噪音或巨大聲響所引起的急性音響性傷害，或是突發性耳聾，在沒有禁忌的前題下可使用類固醇藥物治療。人類的聽覺是由毛細胞傳導到神經元，若內耳細胞或結構嚴重受傷，聽損就可能會是不可逆的，改善聽力的途徑只有助聽器及人工電子耳。換言之，對於不可逆的聽力障礙，目前仍未有任何藥物可以讓聽力再生。

若是傳導性的聽力障礙，也就是從外耳、外耳道到中耳腔的耳膜及三小聽骨出了問題，例如耳垢栓塞，可以將耳垢移除，中耳積水可實施抽水或通氣管置放，若是慢性中耳炎合併耳膜穿孔可進行耳膜修補及聽小骨的重建，若是乳突炎或膽脂瘤須執行乳突切除手術。而感音神經性聽障也就是內耳耳蝸及聽神經出了問題，而此類聽損一般需要輔具改善，可以考慮配戴耳掛、耳內型助聽器、貼複式骨傳導助聽器或是植入式助聽器。當助聽器效果不好時，人工電子耳是現今的主要手術。兩年前（2017年）健保已開放18歲以下經助聽器配戴六個月以上而效果不佳者，可補助一耳的人工電子耳。

同時中耳腔的疾病，像是耳硬化症，就要把硬化的鐙骨替換掉，恢復聽覺的傳導，但這類手術也存在著全聾的風險，術前一定要與患者溝通清楚。如果患者只是輕微聽損，可以考慮觀察或配戴助聽器不需要做手術。若聽損加重時可進一步考慮鐙骨重建手術。助聽器的功能就是放大外界的聲音，讓掌管聽覺、殘存的毛細胞發揮功能，若助聽器效果不佳，可以考慮採用人工電子耳。

台灣目前每年約有16萬至18萬的新生兒，以20萬粗估，若每千人就有1－4位有先天聽力缺損，其中會有一名是雙側極重度聽力缺損，需要用到人工電子耳。依此預計，每年台灣約有200名新生兒會用到人工電子耳。人工電子耳的手術，需要一個團隊來進行，手術前要由聽力師評估患者聽力的程度，耳科醫師負責把體內部的人工電子耳，植入耳蝸裡面，手術完畢後，需聽力師、復健師、語言治療師、社工師、心理師與精神科醫師整個團隊介入協助。

Q許多老人家購置了助聽器卻不常使用，為什麼他們總是反應不好用？

任何儀器要模擬人類自然的聽覺功能，都是有受限的，助聽器是人類利用物理特性的方式把外界聲音放大。舉例來說，我們聽收音機，只要差一點點的頻率，就感覺接收的音質很不清楚，所以助聽器能達到的功效，也與每位患者本身耳朵殘存的聽力、聽覺功能受損的程度相關；因此需要聽力師運用調頻的方法找出適合不同患者的最佳範圍。

患者接收到的聲音過大、雜音過多，都會讓他們拒絕使用助聽器，所以需要經過多次的調頻及修正。不少的研究指出，聽力障礙在引起老人的失智症及憂鬱症方面，具有很大的影響，那麼如果家人發現患者有這些症狀的傾向，可以考慮從聽力重建來協助老人。

Q除了感冒之外，還有哪些情況會引起中耳炎？什麼情況會變成慢性中耳炎？要如何治療？

除了感冒，像是耳垢、異物引起外耳道炎；過敏與腫瘤、膽脂瘤導致的中耳炎；還有潛水時氣壓的傷害。早期的患者在醫藥沒那麼進步時，若未治療或治療未完全；或是患者本身合併有鼻部過敏及鼻竇炎等，就可能變成慢性中耳炎。

急性中耳炎經治療後約有10％小孩子，會發生慢性中耳積水問題，特別是一些免疫功能不良的人也容易變成慢性中耳炎。因此家長要注意，如果孩童的注意力和反應都慢半拍，要再回醫院檢查。可做耳膜穿刺抽出積水，或是雷射打洞；若症狀持續發生，就要擺中耳通氣管。

慢性中耳炎會演變成中耳炎合併耳膜穿孔，造成反覆的耳漏，若有明顯的聽損，耳咽管功能尚有者，可考慮將耳膜修補。可以用傳統顯微手術，也可以用內視鏡手術，後者強調微小精細傷口小的方式。我們會取一塊手術耳朵附近的筋膜，將耳膜修補，成功率達九成以上；然而對於耳悶耳鳴治療的效果較差。如果合併聽小骨的受損或乳突炎，就要接受聽小骨重建手術或乳突切除手術。

Q為什麼會發生耳鳴？

耳鳴的成因非常複雜，牽涉到中樞及周邊聽覺系統，人們的聽覺是與中樞神經是息息相關的，中樞路徑關於耳鳴調控的機轉更是艱深，甚至找不到答案。耳鳴感受到的聲音，因人而異，有人聽到水聲、蟬叫、蚊子或蟲鳴，也有脈搏聲。也有人耳鳴伴隨有頭暈的症狀。

耳鳴分為自覺性與他覺性耳鳴，可能發生在單側或雙側，但最重要的是要排除危險性的耳鳴，例如突發性耳聾的急性耳鳴或是血管性產生的脈動性耳鳴（頸靜脈球瘤、動靜脈畸形等），而耳鳴的原因常見是因聽力損失所引起，例如傳導性聽障的急、慢性中耳炎、耳硬化症，感音神經性聽障的噪音、老年性或自體免疫性聽損，或合併眩暈的梅尼爾氏症，另外顳顎關節異常、耳咽管功能異常也會產生耳鳴，甚至身心焦慮、憂鬱或失眠皆有可能產生耳鳴。

Q耳塞使用時會感覺耳朵悶悶的，那麼還可以使用嗎？睡覺時耳鳴特別嚴重，還能使用耳塞嗎？

耳塞使用本來就會有悶塞感，因為，外耳道是一個空腔結構，會有壓力變化的問題。如果有耳鳴的問題，且耳鳴是自身發出的聲音，那麼塞了耳塞可能會讓耳鳴變得更大聲，所以睡覺時發生耳鳴，使用耳塞是沒有效果的。

耳塞使用的目的，是為了隔覺外界噪音對我們的傷害。像是勞工工作時，聲音在85分貝以上的職場就要有耳朵的防護措施。例如軍方打靶或砲擊訓練，也要有好的設備降低士兵聽力的傷害，新型的設備除了要能不影響其接受指令的能力，且還要能夠達到良好的保護力及兼顧作戰能力，這些設備都需要不斷地研發。

Q聽力如何檢查呢？

一般可使用特定頻率的音叉，經震動後放置耳朵旁，可簡易測試是否聽到聲音，在醫院聽力檢查包含純音及語音聽力檢查，先測出聽力的程度分級，同時也可以分別出傳導性或感音神經性聽障的類型，而鼓室圖檢查主要是測試中耳腔結構、耳膜振動，是否積水、聽小骨異常或耳膜破裂與否？聽性腦幹反應主要檢測聽力閾值及聽神經傳導是否良好，聽性腦幹反應與腦波很相似，經由聲音的刺激，聽覺由外耳，中耳、內耳經由聽神經到大腦，它會反射出一個波形，正常聽力的人會呈現出一個完整波形，在特定時間點呈現一定的波形，若波形發生延遲或變小、消失，代表患者聽神經出現問題。若聽神經有問題，接著就要以影像檢查是否有聽神經瘤的問題。

Q民眾最常聲音沙啞的原因是什麼？會與職業相關嗎？可以治癒嗎？會不會復發呢？治療的手術會有什麼風險？

聲帶的保養，主要是說話不要太快太急，不要太用力，不要講太久。較為應該注意的是，若是感冒，聲音沙啞一般都能恢復，聲音沙啞如果超過兩個星期，還是要去醫院做內視鏡的檢查，看看是否因為感冒時沒有足夠休息，讓聲帶長了息肉。聲帶息肉是長在聲帶單側，聲帶結節（長繭）則是對側性長在聲帶兩側。聲帶息肉的成因主要是急性聲帶發炎，聲帶水腫。我們比較擔心的是咽喉部位的癌症，像是喉癌、下咽癌，也會讓聲音變得沙啞。

一般民眾多以教師、職業歌手或市集需要喊價的人，最常因為聲音沙啞來就醫。感冒也可能造成急性喉炎、急性咽喉炎、急性咽炎或聲帶炎，有的人咳嗽兩、三天，就會因為難以說話而就醫。聲帶息肉、囊腫、良性腫瘤或結節，可以透過喉顯微手術來做治療。

雖然聲帶只是一、兩公分細長的結構，在其中就有幾層的組織，經過手術的修剪，就容易結疤。聲帶有了疤痕，患者會覺得聲音沒有術前悅耳，但手術可以改善患者講話的輕鬆度。

若聲帶未萎縮的患者，手術修剪後，音質不會變化太大。若聲帶是萎縮型病變，患者為了更能發出聲音，就會更用力，造成聲帶更加摩擦，聲帶經修剪後，聲調會變更低。所以，聲帶萎縮型的結節，在手術修剪後，醫師會再注射一些脂肪讓聲帶較為飽滿，患者講話也就較為輕鬆。無論如何，手術完後一定不要再過度使用聲帶，才能保持住健康的聲帶，不再復發長繭。

Q依據您門診經驗，日常生活中，民眾會因為哪些習慣或行為，引起耳鼻喉、頭頸部的損害或疾病？有什麼方法可以讓聽力變好嗎？

目前沒有藥物可以讓聽力變好，因此，預防重於治療，當聽力出現異常時，應儘速就醫找出原因。平時一定要避免暴露在過大聲音的環境下，耳機不要同時與他人一起使用，因為單耳聽會不自覺地把音量調大，也不要在吵雜的環境中使用耳機，同樣會音量過大而傷害聽力；睡覺時也不要戴耳機。耳罩式耳機，隔絕外界聲響的效果較耳塞式耳機來的好。去觀看演唱會時要留意音量。

洗SPA時，高壓的水流要小心，水壓對於耳朵是有傷害的，也有患者因此沖破耳膜；潛水也要留意壓力傷害。打巴掌的行為要避免，還有人因為開玩笑在朋友耳旁尖叫而傷害了同伴聽力。感冒時，不要爬山或搭飛機。有些患有甲狀腺腫塊的人，不可以按摩頸椎或脖子。

留意耳毒性藥物，同時要採取低鹽飲食。暈眩患者要避開高鈉、高鹽及咖啡因，牛奶及乳酪要適量。若有遺傳性聽障，要及早篩檢、診斷、治療並預防。菸、酒、嚼檳榔容易引起頭頸部癌，民眾要戒除。

掏耳朵要謹慎，最好到耳鼻喉科由醫師處理，耳道接近外側三分之一的皮膚才會有毛髮皮脂腺及耳垢腺，其餘內三分之二的耳道皮膚非常薄，容易受傷。一般民眾運氣好時自己掏出耳垢，運氣不好時耳垢就會愈往耳朵裡面塞，愈塞愈多。尤其我們因為個人體質的關係，耳垢會有乾耳垢或濕耳垢，濕耳垢特別容易因為棉花棒推擠而塞住耳道。

棉花棒有分粗細，粗棉花棒容易在清理時把耳垢往裡面塞住，細棉花棒則是會一不小心會把耳膜刺破，特別是旁邊有人沒留意撞到正在掏耳朵的人，我們臨床上遇到幾次這類案例。還是建議民眾到耳鼻喉科由醫師處理耳垢較為安全。

當耳朵突然發生聽力問題時，服用維他命B群，鋅或鎂離子補充物，對聽力有幫助。不論是老年性聽損或噪音性聽損，機轉是耳朵受到氧化壓力影響，因此抗氧化食品，對聽力是有某些幫助，不過尚未達到足夠的實證醫學；還有些人會選擇服用銀杏之類促進血液循環的補充品，因為血流對聽力也有影響，然而同樣未有足夠數據證明效用。

Q頭頸部的腫瘤一定是惡性的嗎？頭頸部腫瘤要如何檢測？民眾對頭頸部腫瘤該有哪些基本認識？

頭頸部的腫瘤要看是否為急性發生，或者是已經存在了一段時間；急性發生是指14天之內，慢性期是超過14天或甚至數月之久。急性發作的頭頸部腫瘤，例如淋巴腺發炎，唾液腺的發炎，或是感冒病毒引起淋巴發炎。慢性期的腫瘤，有些腫瘤是先天性的；如果沒有明顯症狀，卻發現頭頸部有腫瘤，而且又長的特別快，可能只有一、兩個月就長得很大了，那要特別小心，要去檢查是否有頭頸部癌症造成淋巴轉移。

人體頸部的淋巴結有好幾百顆，大小有如小綠豆一般，平時其實無法用手觸摸的到，只有在感染發炎的急性期可以摸到。我們會依據頸部腫塊的軟、硬，患者是否有疼痛感來判斷，特別是觸壓時，不會感覺疼痛的腫瘤要留心。腫塊若大於1.5公分以上，也要留心是否有癌症的轉移。有的腫塊會移動，不會移動的腫塊也要留心。

頸部腫塊的良性腫瘤，像是甲狀腺，位於頸部中線近頸部底部的地方；唾液腺的腫瘤，如腮腺或下頷腺的腫瘤。需要特別留心的是鼻涕帶血絲，若合併頸部腫塊，就千萬不可輕忽。聲音沙啞、吞嚥有異物感、吞嚥困難，口腔有異常白斑或紅斑，口腔發生無法癒合的潰瘍，都可能是口腔癌前兆。國健局目前有口腔癌篩檢，抽菸，嚼檳榔的民眾，建議要定期篩檢。